Cómo presentar su solicitud por correo

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Paso 2: Imprima el formulario y complételo.
 (Haga clic aquí para descargar el formulario).
Asegúrese de revisar la información sobre el Programa que se encuentra en la solicitud y de completar todo el formulario. Una solicitud incompleta retrasará su inscripción.
Paso 3: Envíe su formulario completo a:
 Together Rx Access, LLC
 PO Box 9426
 Wilmington, DE 19809-9944

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 Requisitos de elegibilidad
Las personas elegibles reúnen los cuatro requisitos que se enumeran a continuación:
1. No soy elegible para Medicare.
2. No tengo cobertura de medicamentos recetados de ningún tipo.
3. Mi ingreso familiar es equivalente o inferior a:
- $45,000 para una persona sola
- $60,000 para una familia de dos
- $75,000 para una familia de tres
- $90,000 para una familia de cuatro
- $105,000 para una familia de cinco
Las familias de seis o más integrantes y los residentes de Alaska y Hawai deben comunicarse con Together Rx  Access al 1-800-444-4106.
4. Soy residente legal de los
 Estados Unidos o Puerto Rico.

 ¿No es elegible?
Puede ser elegible para otros descuentos en medicamentos recetados. Visite pparx.org para obtener detalles.
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*Los descuentos de cada titular dependen de factores tales como el fármaco en particular que se haya comprado, la cantidad comprada y la farmacia donde se haya adquirido.
©2010 Together Rx Access, LLC. Together Rx Access y el logotipo de Together Rx Access son marcas comerciales de Together Rx Access, LLC.
Las compañías participantes determinan en forma independiente el nivel de descuento ofrecido y los productos incluidos en el Programa. Estas decisiones están sujetas a cambios.