INSCRIPCIÓN
Entiendo que Together Rx Access ha contratado a un Administrador para administrar el Programa Together Rx Access, quien revisará mi formulario de inscripción, determinará mi elegibilidad y me notificará tomando como base la información que le proporcione. El Administrador puede, en cualquier momento, solicitar información adicional para determinar o confirmar mi elegibilidad. De ser elegible, recibiré un paquete y una tarjeta de membresía por correo.
LIMITACIONES
Los descuentos ofrecidos por el Programa no son válidos para los productos recetados reembolsados conforme a cualquier programa federal o estatal, incluidos Medicare o Medicaid (“Programas del Gobierno”), o cualquier seguro privado, HMO, Medigap, empleador u otro acuerdo con terceros (“Seguro Privado”). Al presentar este formulario de inscripción, certifico que no soy elegible para Medicare, ni tampoco lo es ninguno de mis familiares mencionados en esta solicitud, y que no tengo cobertura de medicamentos recetados a través de ningún programa de gobierno o seguro privado, ni tampoco lo tienen mis familiares mencionados en esta solicitud.
La tarjeta puede ser usada únicamente para adquirir productos recetados para pacientes externos incluidos en el Programa. Las compañías participantes determinan de manera independiente los productos y descuentos que se ofrecen. Los productos y los descuentos están sujetos a cambios en cualquier momento.
La tarjeta no puede ser utilizada en combinación con otras tarjetas de descuentos para medicamentos recetados o cupones canjeables en farmacias. Los cupones canjeados directamente por una compañía participante están sujetos a los términos y condiciones del cupón.
La tarjeta tiene validez sólo en los Estados Unidos y Puerto Rico. El Programa puede finalizar o modificarse en cualquier momento.
AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN
Entiendo que Together Rx Access y el Administrador recibirán información sobre mí y sobre los productos recetados que reciba al usar esta tarjeta. Al presentar esta solicitud, autorizo a Together Rx Access y al Administrador a:
- usar dicha información para administrar el Programa y para comunicarse conmigo.
- compartir dicha información con las compañías participantes a fin de realizar investigaciones o análisis de mercado.
Esta autorización se agrega a cualquier autorización que haya proporcionado bajo el encabezado “¿Podemos contactarlo?” en el dorso de esta solicitud. Together Rx Access no proporciona/vende información personal a otras compañías no relacionadas con el Programa. Puedo revocar esta autorización poniendo fin a mi participación en el Programa escribiendo al Programa Together Rx Access a la dirección provista en mi paquete de membresía.